• Adres: Eski Kuyumcular Mh. Hacı Gaybi (13001) Sk. Mehmet Ulubak İş Mrk. No:7 Kat:2 Karesi/ Balıkesir
  • Telefon: (0-537) 318 04 04
  • Email: info@ortoterapi.com

Hirudoterapi

Hirudoterapi

Hirudo medicinalis'ten (Tıbbi Sülük) eski tıp metinlerinde söz edilir ve binlerce yıldır uygulanır. 19. yüzyılda çok yaygın olan sülük kullanımı, 20. yüzyıl başında modern tıp dünyasınca tamamen terkedilmiş, 1950'li yılların ardından bazı olgularda uygulanarak yeniden güncellik kazanmıştır. Halen örnek klinik çalışmalara konu olmakla önemini tekrar kazanmaktadır.

Sülük, pek çok değişik hastalıgın tedavisinde yüz yıllardır kullanılmaktadır. ingilizce, sülük 'leech" eski ingilizcedeki 'leace' 'tabib' kelimesinden gelir. Sülükle yapılan tedaviye de leechtherapy veya hirudotherapy denir.

Sülüğün tıbbi kullanımı, eski Anadolu uygarlıkların dan İyonya'da Kolofon'lu (İzmir Değirmendere yakınlarında) Nicader tarafından M.Ö 200'de ilk kez kaydedilmiştir.Bundan birkaç yüzyıl sonra Galen (M.S 129-199), hastalıkların salgısal (humoral) teorisini ortaya koydu; buna göre insan vücudu dört salgı içermekteydi: kan, balgam, sarı safra ve siyah safra. Bu sıvıların dengesindeki değişimlerin hastalıklarla sonuçlandığı, sülüklerin fazla kanı uzaklaştırmakla bu dengeyi yeniden oluşturmaya yardım ettikleri düşünülmüştü.

1820-30'larda, anestezi, antisepsi ve antibiyotik uygulamalarının gelişiminden çok önceleri, Berlin'de Johann Frederick Diffenbach (1792-1847), sülüğü, o zaman için karmaşık sayılabilecek plastik cerrahi uygulamalarına yardımcı olarak başarılı bir şekilde kullanmıştır.

19. yüzyılın sonuna gelindiğinde, sülüğün tıbbi kullanımı azalmaya başlamıştı. Bu tedavi usulü gelişmekte ve büyümekte olan modern tıp kavramları ile uyuşmamaktaydı. Hatta sülük kullanımı diplomasız ve yerleşik tıp dışında çalışan tedavi edicilere yakıştırılmaya ve şarlatanlık olarak görülmeye başlandı.

Haycraft, 1884'de sülüklerin tükürüğünde bulunan antikoagülan bir maddeyi izole ederek sülüğün Latince adı hirudo medicinalis'e atfen 'hirudin' adını verdi. 1955' de bu madde her yönüyle tanımlandı.

Derganc ve Zdravic, iki Slovenyalı cerrah, 1960'da "Sülük kullanımıyla tedavi edilen venöz flep konjestiyo-nu" isimli makale ile dikkat çektiler.

1976 ve 1981'de Fransız cerrahlar flap doku cerrahisinde ve distal parmak replantasyonlarında başarılı kullanımlarıyla sülüğü yeniden gündeme getirdiler.

Sülüğün Özellikleri
Helmintlerin Annelida şubesinin Hirudinea sınıfından sülük, konağa büyük kuyruk emicisiyle yapışır ve küçük baş emicisiyle ısır. Üç küçük çenesi konak üzerinde üç çizgi şeklinde ısırıga yol açar. Bu ısırığın şekli Mercedes Benz sembolünü andırır. Sülüğün çektiği kan miktarı sülük sayasına ve bir sülüğün ne kadar kan emdiğine bağlıdır.
Sülük, ağırlığının 10 katı kadar kan emebilir ve bir kez doyunca 1 yıl kadar hiç beslenmeden yaşayabilir. Emdiği kan miktarı 5-15 ml kadardır. Tedavi edici etki emilen kan miktarı ile değil, ısırıkytan sonra devam eden kan miktarıyla ilgili olabilir; sülük karını doyurduktan sonra ısırdıgı yerden kan sızıntısı devam eder.
Sülügün tükürügündeki kimyasal maddeler bu canlı tıbbi açıdan değerli kılar. Hirudin, 9000 molekül ağırlıgında bir polipeptiddir. Trombin ile enzim inhibe edici kompleks oluştururak fibrinojenin fibrine dönüşümünü engeller. Heparinin aksine hirudin aktivitesi için antit-rombin III gerekmez ve koagülasyon esnasında salgılanan trombosit faktör-4 (heparini nötralize eder) tarafın-dan da inaktive edilmez. Pıhtılaşma faktörlerinin biyosentezi ile etkileşmez. Lipoproteinlipaz gibi kandaki diğer enzim sistemlerini etkilemez.
Sülük tarafından salgılanan diğer aktif maddeler, hiyalüronidaz (antikoagülan maddelerin yara içine yayılımını sağlar) ve bir kısım proteinaz inhibitörleri'dir. Antihistamin ve vazodilatör bir madde sülük ısırıgında kanamanın uzamasına katkıda bulunur.
Apyrase (adenosine 5'-triphosphate diphospho hydrolase) enzimi, trombosit agregasyonunun nonspesi-fik inhibitörüdür. Trombosit aktive edici faktör antagonisti ve koagülasyon faktörü X a inhibitörü tanımlanmış ve izole edilmiştir. Sülüğün tükürük bezi salgılarında lo-kal anestezik bir maddenin varlığı üzerinde de durulmaktadır.

Sülük Uygulaması
Sülük kullanımından önce hastanın korkularını yatıştırmak için ayrıntılı bir görüşme yapmak gerekebilir. Sülük uygulanacak bölge suyla iyice temizlenmelidir. Aksi halde sülük yapışlamaz. Uygulama alanının çevresi 10 x 10 cm'lik spançlarla örtülmelidir. Sülüğün yapışlması istenen bölge enjektör ucuyla hafifçe çizilebilir. Sülük forseps yardımıyla kavanozundan çıkarılıp istenen bölgeye bırakılır. Eıer yerine tutunamazsa başka bir yere yönlendirilebilir. Sülük yapışmazsa iki sebep düşünülmelidir: Ya sülük doymuştur ya da venöz konjestiyon değil, arter yetersizliği vardır. Sülük, genellikle 10-20 dakikada doyar ve konaktan ayrılır. Uzun bir süre geçmesine rağmen sülüğün ayrılmaması da arteryel yetersizliği düşündürür. Böyle bir durumda sülük tutunduğu yerden çekilmemelidir. Aksi halde dişleri sökülüp ısırık yerinde kalabilir ve enfeksiyona yol açabilir. Sülük, kokain solüsyonu kullanılarak paralize edilir ve tutunduğu yerden kolaylıkla uzaklaştırılır. Alkol veya hipertonik sodyum klorür so-lüsyonu kullanılırsa, sülük emdiği kanı konaga geri verir ve ısırık yerini kendi bakteriyel florası ile enfekte edebilir. Doymuş sülük %70'lik alkol solüsyonuna konarak öldürülür. Isırık yeri saatte bir uygulanacak heparin ile temizlenir ve kanamanın sürmesi sağlanır. Sülük tedavisi ağrısızdır; belirgin bir skar dokusu bırakmaz.

Sülük Tedavisinin Uygulandığı Alanlar
1.Serbest doku transferlerinde ve pediküllü flep uygulamalarında gelişen venöz yetersizlikler.8 Post-operatif venöz problemler, özellikle serbest flep uygulamalarında arteryel problemlere oranla çok daha sık görülmektedir; (parmak,1,9 kulak,10,11 saçlı deri12 replantasyonları,serbest fleple meme rekonstrüksiyonu,13 dudak14 rekonstrüksiyonu gibi). Sülük uygulaması, venöz yetersizlik tedavisinde cerrahi eksplorasyona iyi bir alternatif oluşturmaktadır.
2.Yenidoğanlardaki akut damar yaralanmaları, bacaklardaki phlegmasia cerulea dolens,15
3.Bebeklerde bacaklar ve penisteki post-operatif akut venöz konjestiyon,16,17
4.Komplike variköz venler,18
5.Post-flebitik sendrom,19
6.Periferik arteryel oklüzyonda, sülükten elde edilenantikoagülanlar,20
7.Enfeksiyöz miyokarditte, sülükten elde edilen antikoagülanlar,21
8.Periorbital hematom ve kulak kepçesi hematomu,22
9.Ekimozlar,23
10.Purpura fulminans.24

Sülük kullanımının muhtemel komplikasyonları
Sülük tedavisini takiben uzamış kanama görülebilir. Bu durum topikal trombin ve basınç uygulayarak kolayca tedavi edilebilir. Sülüğün tükürüğüne karşı anafilaksi ve lokal alerjik reaksiyonlar tarif edilmiştir.Sülüklerin tekrar kullanımına bağlı enfeksiyon, aşırı kullanımına bağlı skarlaşma görülebilir.Sülük ağız boşluğu ve bronşlara ulaşıp hemoptizi ve lober çökmelere (kollaps) sebep olabilir. Sülük hastanın sindirim ve genito-üriner sistemine kaçabilir. En kaygı verici komplikasyon aeromonas hydrophila enfeksiyonudur. Toprakta ve taze su kaynaklarında yaygın olarak bulunan bu gram negatif çubuk sülüğün sindirim florasında bulunur ve normal flartlarda insanda patojen değildir. Sülük emdiği kandaki kırmızı küreleri sindirmek için gerekli enzim sistemlerine sahip olmadığından A. hydrophila'nın salgıladığı enzimlere bağımlıdır. Sülüğe bağlı enfeksiyonlar genel olarak sellülit veya lokal abse fleklindedir, insidansı %0-20 arasında değişir. Miyonekroz ve gaz oluşumu görülebilir.
Hydrophila'ya etkili antibiyotikleri alan hastalarda kullanılan sülüklerin sindirim içeriklerinde ölçülebilir düzeyde antibiyotik varlığı gösterilmiştir.Betalaktamaz üretebilen bu organizma kuşlak sefalosporinlere ve penisilinlere duyarsızdır. Kuşak sefalosporinlerin çoğuna, aminoglikozidlere ve kloramfenikole duyarlıdır. Ancak tobramisine dirençli bir olgu tarif edilmiştir. Bir başka çalışmada, Hirudo medicinalis'in ve aynı sınıftan Hirudinaria manillensis'in yüzey florasının sefalosporinlere karşı dirençli, karbapenem, aminoglikozidler ve ofloksasine karşı duyarlı olduğu belirtilmiştir.